篠原事務所グループSHINOHARA OFFICE GROUP制度改正により、令和8年8月から協会けんぽの高額療養費制度の見直しが行われることとなりましたので、高額療養費制度及び変更内容等について一部ご紹介します。
◆高額療養費とは？
重い病気などで病院等に長期入院したり、治療が長引く場合には、医療費の自己負担額が高額となります。そのため家計の負担を軽減できるように、一定の金額（自己負担限度額）を超えた部分が払い戻される高額療養費制度があります。
ただし、保険外併用療養費の差額部分や入院時食事療養費、入院時生活療養費の自己負担額は対象になりません。
◆多数回該当とは？
高額医療費には、多数回該当という制度があります。高額療養費として払い戻しを受けた月数が1年間(直近12ヵ月間)で3月以上あったときは、4月目から自己負担限度額がさらに引き下げられます。
なお、多数回該当は同一被保険者で適用されるため、退職して被保険者から被扶養者に変わった場合などは、多数回該当の月数に通算されません。
◆令和8年8月からの変更内容
変更内容としては、自己負担限度額の増加と年間上限の新設になります。変更後（8月から）の自己負担限度額及び年間上限は以下のとおりとなります。
70歳未満の月額自己負担限度額（令和8年8月から）
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被保険者の所得区分 |
自己負担限度額 |
多数回該当 |
年間上限 |
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ア |
標準報酬月額 83万円以上 |
270,300円＋ (医療費－901,000円)×1% |
140,100円 |
168万円 |
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イ |
標準報酬月額 53万～79万円 |
179,100円＋ (医療費－597,000円)×1% |
93,000円 |
111万円 |
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ウ |
標準報酬月額 28万～50万円 |
85,800円＋ (医療費－286,000円)×1% |
44,400円 |
53万円 |
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エ |
標準報酬月額 26万円以下 |
61,500円 |
44,400円 |
53万円 ※2 |
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オ |
低所得者※1 |
36,900円 |
24,600円 |
29万円 |
注）年間上限は令和8年8月から新設。期間は毎年8月～翌年7月です。
※1 被保険者が住民税の非課税者で、かつ、区分ア、イに該当しない方
※2 標準報酬月額が15万円以下であることが確認できた方は、年間上限41万円を適用し、令和9年8月以降に償還払いします。
70歳以上75歳未満の自己負担限度額（令和8年8月から）
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被保険者の所得区分 |
外来（個人ごと） |
年間上限 |
世帯ごと上限額 |
多数回該当 |
年間上限 |
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現役並所得者 標準報酬月額 83万円以上 |
― |
― |
270,300円+(医療費-901,000円)×1% |
140,100円 |
168万円 |
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現役並所得者 標準報酬月額 53～79万円 |
― |
― |
179,100円+(医療費-597,000円)×1% |
93,000円 |
111万円 |
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現役並所得者 標準報酬月額 28～50万円 |
― |
― |
85,800円+(医療費-286,000円)×1% |
44,400円 |
53万円 |
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一般 標準報酬月額 26万円以下 |
22,000円 |
216,000円 |
61,500円 |
44,400円 |
53万円 ※5 |
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低所得者Ⅱ ※3 |
11,000円 |
96,000円 |
25,700円 |
24,600円 |
29万円 |
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低所得者Ⅰ ※4 |
8,000円 |
― |
15,700円 |
― |
18万円 |
※3 被保険者が住民税の非課税者で、かつ、現役並み所得者に該当しない方
※4 被保険者とその扶養家族すべての方の収入から必要経費・控除額を除いた後の所得がなく、かつ、現役並み所得者に該当しない方
※5 標準報酬月額が15万円以下であることが確認できた方は、年間上限41万円を適用し、令和9年8月以降に償還払いします。
なお、令和9年8月からは標準報酬月額が15万円以下の方の「多数回該当」の金額を引き下げるなど、長期療養者や低所得者へのセーフティネット機能を強化するとしています。
協会けんぽホームページ
高額療養費制度の見直しの内容について
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